Круглый стол в агентстве «Минск-Новости»

За лесом разглядеть деревья

Демографическая картина в столице выглядит очень и очень неплохо. Есть определенные успехи. Но специалистов в первую очередь волнуют, конечно, не достижения, а болевые точки. Одна из проблем, требующих решения, – медико-социальная поддержка тех, чья жизнь клонится к закату, и тех, кто тяжело болен, является инвалидом, кому трудно без посторонней помощи. По большому счету эти люди не остаются один на один с бедой – есть ряд организаций, в основном медицинских, которые им помогают. Вносят лепту социальные работники, Красный Крест, а также волонтеры. Но пока нет ядра, которое бы владело всей информацией и объединяло усилия. Чтобы обсудить места приложения сил и выработать общие подходы, и собрались в гостиной агентства «Минск-Новости» все заинтересованные лица

Участники круглого стола:

Дмитрий Пиневич – председатель Комитета по здравоохранению Мингорисполкома.

Людмила Луговец – начальник отдела первичной медико-санитарной помощи Комитета по здравоохранению.

Ольга Мычко – главный врач ГУ «Больница паллиативного ухода «Хоспис».

Нонна Загородная – руководитель городского центра паллиативной помощи и организации сестринского дела.

Людмила Кулешова – начальник отдела адресной помощи и гендерных проблем Комитета по труду, занятости и социальной защите Мингорисполкома.

Евгений Казак – председатель Минской городской организации Белорусского общества Красного Креста.

Дмитрий Пиневич. В этом году завершается срок действия Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь, и мы пришли к нему с очень неплохими результатами. В столице выросла рождаемость, наблюдается естественный прирост населения. Уменьшилась младенческая смертность – у нас один из лучших показателей по системе ВОЗ. Удалось стабилизировать смертность в старших возрастных группах. Но, несмотря на рост рождаемости, у нас, как и в Западной Европе, происходит старение населения. Сейчас к категории пожилого населения относятся 273 тысячи минчан – и с каждым годом это число будет расти. Мы должны быть к этому готовы экономически, потому что пожилым людям требуются и повышенные объемы медицинской помощи как в амбулаторных условиях, так и в стационарных, и больше внимания служб социальной защиты.

Второй вопрос, конечно же, моральный: по отношению общества к старикам и детям дается ему оценка.

Третий аспект – организационный. Инвалидами, пожилыми занимаются много структур в системах здравоохранения и соцзащиты, Белорусское общество Красного Креста, религиозные конфессии, в основном православная церковь с ее институтами, в том числе Дом милосердия, объединения инвалидов. Организована работа межведомственных советов различных уровней. Но, как нам кажется, и почему мы сегодня обсуждаем этот вопрос, наше взаимодействие должно быть глубже. Мы должны сделать все, чтобы интересы каждого пожилого человека или инвалида были учтены. А у нас, хотим мы этого или нет, 20 тысяч одиноких граждан пожилого возраста. Одиноко проживающих 45 тысяч. Из этих одиноких и одиноко проживающих 10.400 – инвалиды первой-второй группы, которые нуждаются в постоянном уходе.

Корр.: То, что хорошо известно специалистам, не всегда быстро доходит до широкого круга горожан. Думаю, для многих откровением станет наличие в Минске центра паллиативной помощи. Давайте отдельно расскажем о его работе.

Нонна Загородная. Все начиналось в 2005 году с пилотного белорусско-австрийского проекта о развитии паллиативной помощи взрослому населению Минска, инициированного Комитетом по здравоохранению. Наши пациенты страдали разными заболеваниями, но к концу пилотного проекта мы обнаружили, что довольно большое число – 34 процента – имеют онкологию. В 2006 году было принято решение о создании в Минске государственного учреждения «Хоспис», и поэтому онкологические больные были вверены его заботам. Несколько в стороне остались пациенты, страдающие вегетососудистыми, цереброваскулярными заболеваниями, с травматическими повреждениями первой, второй группой инвалидности. Все эти больные живут долго и как правило состояние их крайне тяжелое, у них множество проблем – пролежни, артрозы, артриты… Поэтому с 1 марта 2007 года по настоящее время в столице функционирует центр паллиативной помощи таким больным как структурное подразделение 5-й городской клинической больницы. Мы являемся городским центром и помощь пациентам оказываем в домашних условиях.

Корр.: Как вы находите своих пациентов и как они находят вас?

Нонна Загородная. Все поликлиники знают о существовании центра. И если пациент нуждается в паллиативной помощи, то поликлиники направляют его к нам.

Корр.: К вам попадают только одинокие люди? А если у них есть родственники?

Нонна Загородная. Для нашего центра это не имеет значения. Главный критерий – состояние здоровья человека. В данный момент у нас находится на обслуживании 191 человек при 430 заявках. И огромная нагрузка на медицинских сестер. Одна сестра ведет 10-12 тяжелых пациентов, посещая их ежедневно, а порой несколько раз в день.

Корр.: Вы оказываете только медицинскую помощь?

Нонна Загородная. Нет. Паллиативная помощь включает медицинскую, социальную, психологическую и духовную составляющие. И работает с пациентом команда, в составе которой врач, медицинские сестры, психолог, инструктор ЛФК. Кроме того, задействованы волонтеры – представители православной церкви. Конечно, те тяжелые больные, которые обслуживаются у нас, требуют рук опытной медицинской сестры. Она смотрит за динамикой состояния пациента, держит постоянную связь с доктором.

Людмила Луговец. Помощь оказывается бесплатно и высококвалифицированными специалистами. В центре подобраны уникальные люди, которые, видимо, прошли через определенные жизненные испытания. У них очень хорошо развито чувство сострадания, понимания человеческой боли. Это очень важно для пациента. Мы знаем яркие примеры, когда медицинские сестры и врачи становятся почти членами семей, потому что на протяжении ряда лет всегда находятся рядом с больным. Даже если человек уходит из жизни, его родственники обычно продолжают общаться с сотрудниками паллиативной команды.

Ольга Мычко. Нередко паллиативную помощь путают с медико-социальной. Паллиативная помощь, как трактует законодательство, – активная всесторонняя помощь пациентам, страдающим далеко зашедшими прогрессирующими заболеваниями. Ее основными задачами являются купирование боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем человека. Медико-социальная помощь – это организованное социальное индивидуальное обслуживание различных групп и контингентов населения, нуждающихся в решении социальных проблем и жизненных ситуаций с целью долгосрочной профилактики расстройств и улучшения сохранения их здоровья. То есть это дистанция огромного размера. Нужно четко определиться, чем занимаются медики, а чем социальные службы, чем общественные объединения, в том числе Красный Крест, церковь… В Беларуси единственный законодательный акт, который дает определение паллиативной медицине, – это постановление Министерства здравоохранения № 225, принятое в 2008 году, которое трактует паллиативную медицину как специализированную помощь исключительно для онкобольных. Вот это правовое поле, в котором мы сегодня играем. Куда мы пойдем дальше, в каком объеме государство позволит распланировать бюджетные расходы на медицинскую, паллиативную либо организацию медико-социальной помощи – это один вопрос.

Второй – как будут консолидироваться бюджетные и внебюджетные средства, кто, что называется, главный по тарелочкам и кто будет планировать эту работу.

С принятием новой редакции закона о здравоохранении в 2007 году из категории оказания медицинской помощи пропала медико-социальная помощь. И перекочевала в постановление Министерства труда и социальной защиты, где аспект сестринского ухода как составляющее медико-социальной помощи перекладывается на плечи наших территориальных центров, хотя в постановлении есть и оговорка: все это справедливо для сельской местности. Поэтому еще нет четкого понимания где, кто и как оказывает эту помощь. Если говорить конкретно о «Хосписе», то тут очень четкая категория больных. Она учтена – в республике существует регистр, и мы можем до одного человечка посчитать, сколько таких пациентов.

Конечно же, нужна единая стратегия и концепция не только в Минске, но и в республике, которая бы четко расставила приоритеты. Моя точка зрения: медики должны заниматься медициной, хотя никто не отказывается сходить за кефиром для больного в свободное от работы время, это дело христианина: можешь – помоги. У нас есть пробел в нормативных актах по оказанию паллиативной медицинской помощи. В том числе и в определении роли медицинской сестры. Эти моменты должны быть четко стандартизированы. Чтобы мы не ходили друг за другом и не являлись втроем к одному больному. Необходима четкая система взаимодействия и ответы на вопросы: кто станет первой скрипкой, кто будет этим квартетом или квинтетом руководить.

Корр.: Ольга Викторовна, сколько сегодня больных на попечении «Хосписа», как им оказывается помощь?

Ольга Мычко. У нас работают три структурных подразделения. Так, стационарное отделение рассчитано на 28 коек. Главная задача стационара – подобрать ту дозу лекарств, чтобы человек мог впоследствии спокойно принимать их дома.

Есть в «Хосписе» отделение дневного пребывания на 20 мест. Здесь больные получают как медицинскую, так и психологическую и психотерапевтическую помощь. Дневное отделение рассчитано не только на пациентов, но и на членов их семей. Такова мировая практика: когда понесшая утрату семья не может справиться с этой трагедией, то получает психологическую поддержку в стенах «Хосписа». Ее оказывают не только психологи, но и духовенство. Фактически с момента открытия «Хосписа» с нами работает протоиерей настоятель храма в честь иконы Божией Матери, что в Чижовке, Александр Скреха. Его и работником «Хосписа» нельзя назвать, и волонтером, но без него мы уже не мыслим наш «Хоспис».

Читайте также:  Торг здесь неуместен

Работает у нас массажный кабинет, приобрели аппарат озонотерапии для проведения внутривенной газоинтоксикации. Это такая приятная процедура, ведь для больного очень важны капельницы и самое главное – внимание, которое он получит в этих стенах. Наши пациенты хотят жить. Те, кто находится под опекой «Хосписа», живут в два раза дольше, как свидетельствуют наши подсчеты.

Третье структурное подразделение «Хосписа» – выездная патронажная служба. С этого года она работает в составе двух врачей и девяти медицинских сестер, курирующих пациентов на дому, организован и процедурный кабинет. Поликлиники направляют нам пациентов по медицинским показателям. Под опекой «Хосписа» одномоментно находятся 232 человека. И это только 10 процентов от той категории пациентов, которые нуждаются в этом виде помощи.

Корр.: Норма нашего общества, когда дети считают своей обязанностью ухаживать за престарелыми родителями вплоть до ухода их из жизни. И потому возникает какое-то стеснение, если родственника определили в «Хоспис». Это легко, наверное, исправить при помощи средств массовой информации – рассказать, как во многих странах поставлено это дело, где в дом престарелых уходят и здоровые люди. Наверное, можно, но нужно ли это делать?

Ольга Мычко. Как-то год назад наши доктора прониклись этой темой. Пришлось специальную литературу подобрать, попались на глаза материалы департамента здравоохранения Лондона. И главной проблемой по итогам 2008 года в столице Великобритании названо качество оказания помощи умирающим больным. Лондонцы привели статистику: 45 процентов таких пациентов умирают в стационаре. Это посчитали недостатком, была создана комиссия, которая должна была изучить проблему и обеспечить возможность госпитализации и оказания помощи паллиативной медицины в стенах лечебных учреждений города. Поскольку в Лондоне тоже бесплатная медицина, комиссия трудилась и думала, как организовать и улучшить эту помощь.

В другом отчете, это уже по группе славянских государств, говорится, что традиционно славяне умирают в родных стенах. И действительно, при анкетировании 85 процентов изъявили желание уйти из жизни в кругу семьи. У каждого народа свои культурные ценности и традиции. И трудно кому-то навязывать определенную линию поведения.

Дмитрий Пиневич. Хочу добавить, что у нас в прошлом году 32 процента терминальных больных умерли в больнице. Это достаточно высокий процент для постсоветского пространства. И у нас есть показатель летальности: количество умерших соотносится с количеством поступивших, таким образом он отслеживается. И раньше считалось, что это плохо, если летальность растет. Но мы уже два года в комитете определили иную тактику: если смертность на 1.000 населения уменьшается, то летальность в стационаре должна в принципе расти. То есть каждый человек волен умереть в больнице. Раньше действительно боялись госпитализировать в стационар тяжелых больных, чтобы не испортить статистику. Но сейчас позиция изменилась. Желает человек умереть дома – мы должны сделать все, чтобы он достойно принял смерть в кругу семьи. Желает уйти из жизни в больнице – быть по сему.

Людмила Луговец. Возможно, у кого-то «Хоспис» ассоциируется с какими-то старыми стенами, чуть не с богадельней. Но сегодня это современное учреждение, с евроремонтом, высококачественной мебелью, двухместными палатами.

Корр.: Евгений Федорович, в отличие от других учреждений Красный Крест не финансируется из бюджета, тем не менее вносит свою немалую лепту в дело помощи больным и инвалидам.

Евгений Казак. У нас на попечении находятся около 300 человек, которые нуждаются в постоянном постороннем уходе. Обычно это люди одинокие. Наши медсестры обеспечивают медико-социальную помощь, то есть проводят и медицинские манипуляции, и оказывают социально-бытовые услуги. Если нет необходимости, мы с пациентами работаем не каждый день. Как правило, перевязки и какие-то медицинские процедуры осуществляются 2-4 раза в неделю по мере надобности. К слову, медицинская помощь не всегда является главной. Необходим уход и создание элементарных санитарно-гигиенических условий. Обрезать ногти, постричь человека. Просто взять за руки, за ноги и отнести в ванную.

Мы работаем с училищем бытового обслуживания, с первым и вторым медицинскими колледжами. Сразу, когда приходим в учебное учреждение, в волонтеры записываются десятки человек. Потом они начинают посещать больных, где и запах не тот, и уборку надо сделать, помыть окна, перестелить постель… В результате остаются единицы.

У нас сейчас работают 18 медицинских сестер, хотя был период, когда их было 400. Но в силу того что с 2002 года прекратилось бюджетное финансирование медицинской службы, мы можем за счет взносов и пожертвований содержать только такое количество медсестер.

Ежегодно 4-7 человек в Минске умирают от СПИДа. Наши медсестры и им в том числе оказывают паллиативный уход, ту медицинскую помощь, которая назначается специалистами инфекционных больниц, чтобы они провели свои последние дни в более-менее приличном состоянии. По программам профилактики ВИЧ/СПИД поступает немного денег из-за рубежа, и мы имеем возможность покупать таким больным и постельное белье, и дезинфицирующие средства, другие необходимые мелочи, чтобы их как-то поддержать.

Корр.: А велики ли взносы в Красный Крест?

Евгений Казак. До одного процента среднемесячной заработной платы один раз в год. Сейчас это 3,5 тысячи рублей. И одна тысяча для студентов.

Корр.: Пока мы речь вели о медицинском аспекте помощи больным. Но никак нельзя сбрасывать со счетов и службу соцзащиты. Людмила Леонидовна, какую помощь могут предложить социальные работники больным, инвалидам?

Людмила Кулешова. В каждом административном районе функционирует территориальный центр социального обслуживания населения. Некоторые центры у нас уже отметили десятилетие работы. Они были созданы на базе отделений социальной помощи на дому. Сейчас центры предлагают и психологическую, и юридическую помощь, но самое основное направление работы – это по-прежнему оказание социально-бытовых услуг на дому.

У некоторых пожилых людей единственной нитью, поддерживающей связь с внешним миром, является социальная служба. Наши работники покупают продукты, медикаменты, оплачивают коммунальные услуги, помогают в уборке, приготовлении пищи. Спектр услуг, поверьте, очень велик.

Корр.: Вы обслуживаете только лиц какой-то определенной категории? Например, не имеющих родственников?

Людмила Кулешова. Всех граждан. В социальную службу может обратиться и здоровый человек, и больной, если он нуждается в нашей помощи. Есть лишь один нюанс. Наши подопечные обслуживаются на платной и бесплатной основах. На бесплатной – одинокие люди, пенсия которых меньше бюджета прожиточного минимума. Есть и такие, которые также обслуживаются бесплатно в порядке исключения. А есть и те, с кого плата берется. Например, одиноко проживающие вносят 50 процентов стоимости услуг и 100 процентов те, у кого дети живут в Минске.

Та оплата, которую производят наши подопечные, в принципе не очень большая, даже при трехразовом посещении в неделю – от 15 тысяч до 30 тысяч рублей в месяц.

Дмитрий Пиневич. Мы всех выслушали. Все работают. Всем нужно дать медали. А с другой стороны, у нас остается немало проблем. Как минимум 3,5 тысячи минчан нуждаются в особом медико-паллиативном уходе. Я сидел и считал: 230 человек обслуживают «Хоспис», 186 – Центр 5-й клинической больницы, 300 – Красный Крест. Набирается немногим более 700 человек из 3,5 тысячи. Остается непонимание: кто должен заниматься медико-социальной помощью всех остальных? Это надо анализировать и решать.

Комитетом по здравоохранению подготовлен проект приказа, согласно которому будут объединены в единый центр все структуры, оказывающие паллиативную помощь. Мы, конечно, привлечем общество Красного Креста. И тогда сможем увидеть, что получит каждый пациент. И не пройдем мимо огромного числа людей, которые нуждаются в медико-социальной, духовной, психологической помощи.

Должна быть концепция оказания паллиативной помощи, и она есть в системе здравоохранения. Мы планируем выходить на уровень города, где будет четко определено, как все мы должны действовать. И все-таки не могу не сказать о том, что при детях родители должны быть максимально досмотрены. Мы себя критикуем, а есть и социальное иждивенчество. Небедные люди приходят и объясняют, мол, вы должны обеспечить мою маму. Ее не забирают полгода из больницы, а всего-то и нужен банальный уход. Мы привозим ее домой, а дети отправляют обратно.

Тем не менее от нас должен выходить пациент с четким пониманием, куда ему пойти, кто будет заниматься его проблемами. Это должно быть согласовано между ведомствами. И мы на пути создания такой системы.